IWPR: Трудноизлечимые формы туберкулеза процветают в Кыргызстане

Если вы заболеете туберкулезом в Бишкеке – столице Кыргызстана, вероятность того, что это будет трудноизлечимая форма болезни, выше, чем где-либо в мире.

Основные источники туберкулеза с лекарственной устойчивостью – сокращенное лечение и недостаточное лекарственное обеспечение – стали почти повсеместными в кыргызском здравоохранении. В результате более устойчивые к медикаментам формы туберкулеза распространяются среди популяции, и их крайне сложно вылечить.

"У меня выработался иммунитет практически ко всем препаратам, которые сейчас принимаю, кроме канамицина", - говорит 38-летний Михаил, один из жителей Кыргызстана, страдающих от форм туберкулеза с лекарственной (DR) или многолекарственной устойчивостью (МЛУ или MDR). Число таких больных в Кыргызстане составляет, по разным оценкам, от 1300 до 3500 человек.

Благодаря десятилетней донорской поддержке Кыргызстан постепенно справляется с простой формой туберкулеза. За семь лет число заболевших уменьшилось со 128 человек на 100 000 населения до 109 ежегодно.

Однако, согласно предварительным исследованиям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 26 процентов новых случаев заболевания, зарегистрированных в Бишкеке в 2007 году, были устойчивы как минимум к двум наиболее сильным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину.

На данный момент это наихудшие статистические показатели в мире по резистентной форме туберкулеза. В последнем исследовании ВОЗ говорилось, что в столице Азербайджана Баку и в Молдавии было зарегистрировано самое большое число нововыявленных больных с туберкулезом многолекарственной устойчивости – 22 и 19 процентов соответственно. В Кыргызстане, как и в нескольких других странах, исследование не проводили ввиду отсутствия достоверных данных.

Более того, специальные препараты, необходимые для лечения резистентных форм туберкулеза, в Кыргызстане практически всегда были в крайне ограниченном количестве из-за дороговизны и сложности лечения.

Михаил, живущий с родителями в трехкомнатной квартире, достает пакет, набитый пузырьками и коробками с таблетками. Он сам назначает себе лечение медикаментами, которые получает через знакомых в России и Казахстане.

Без медикаментов половина больных туберкулезом умирает в течение двух лет, говорят эксперты, а у людей, страдающих мультирезистентной формой туберкулеза, шансов еще меньше.

Однако самолечение может также привести к летальному исходу и сделать туберкулез более устойчивым к лечению.

Каждый день Михаил принимает 4 таблетки пиразинамида - одного из пяти препаратов, которые обычно входят в шестимесячную терапию для лечения обычной формы туберкулеза.

Также он принимает антибиотики канамицин и офлоксацин. Это альтернативные, менее эффективные препараты, которые применяют, когда стандартные препараты неэффективны. Такая терапия может занять от 24 до 36 месяцев, и пациент нуждается в постоянном наблюдении специалистов из-за высокого риска побочных эффектов.

Субсидированная стоимость полного стандартного курса лечения для резистентной формы составляет 4600 долларов США, а для лечения простого туберкулеза - 50 долларов.

Некоторые препараты относительно недорогие – офлоксацин стоит 600 сомов или 15 долларов на месяц и отпускается в аптеках Кыргызстана без рецепта.

"Честно говоря, я потерял веру во врачей. Если бы я следовал их советам, я бы уже давно умер. Поэтому я импровизирую с лечением так, как считаю нужным для себя", - говорит Михаил.

Однако лечение туберкулеза недостаточным количеством препаратов, особенно если они не подходят для лечения определенной формы заболевания, как у Михаила, является одной из основных причин появления резистентных форм туберкулеза. Простые бактерии погибают, а те, которые мутировали в резистентную форму, выживают, множатся и становятся доминантной формой болезни.

Повторное применение такого лечения порождает все более устойчивые формы болезни, вплоть до абсолютно неизлечимой. В лаборатории в Германии этой весной был выявлен первый кыргызский случай такого типа, так называемого XDR-туберкулеза.

В развивающихся странах все больше опасаются XDR. Несмотря на то, что туберкулез – это социальная болезнь, которая в основном угрожает людям со слабой иммунной системой в развивающихся странах или в группах риска, XDR-форму туберкулеза практически невозможно вылечить, в какой бы части мира ее ни обнаружили.

ХАОТИЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Однако дело не только в пациентах, занимающихся самолечением и таким образом невольно производящих возбудителей мультирезистентной формы туберкулеза. Недалеко от дома Михаила на южной окраине Бишкека выдающиеся эксперты по туберкулезу в стране применяют практически такое же хаотичное лечение в течение многих лет.

Национальный Центр фтизиатрии расположен в центре города и представляет собой комплекс зданий, окруженных парком. Заведующая отделением мультирезистентных форм туберкулеза легких, доктор Атыркуль Токтогонова координирует лечение пациентов с мультирезистентной формой туберкулеза по всей республике.

Однако только в ноябре 2005 года она получила необходимые медикаменты для этой работы в рамках проекта, финансируемого Глобальным Фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. Тем не менее, этой помощи и данного пилотного проекта оказалось не достаточно, поскольку он был рассчитан лишь на 100 "проектных" пациентов, хотя Атыркуль Акматбековне и удалось включить в него 154 человека.

Не имея медикаментов для лечения остальных тысяч нуждающихся в помощи, она лечила их другими подходящими медикаментами, которые смогла найти в надежде, что их может быть достаточно для выздоровления или хотя бы для продления жизни пациентов.

"Мы – врачи, и если пациент смотрит на нас с надеждой и просит помочь... мы использовали, что могли", - сказала она, закрывая дверь своего кабинета.

В коридоре за ее дверями раздается кашель мужчин и женщин, приехавших сюда со всей страны в надежде на излечение.

Для пациентов, не попавших в пилотный проект, доктор смогла достать только два из четырех или пяти необходимых препаратов. Но даже эти препараты пришли в таком малом количестве, что с 2004 года она смогла помочь только 313 пациентам, и лечение продолжалось лишь 6 месяцев из необходимых 24. Чтобы пациенты лечились дальше, приходилось убеждать каждого из них в необходимости покупки медицинских препаратов за свой счет.

"Конечно, принципы лечения немножко нарушены, - сказала она. – Мы знаем, чтобы получить хорошие результаты, мы должны были подключить минимум четыре-пять новых препаратов. Но время-то уходит, а мы должны спасти жизнь больного".

Доктор Токтогонова говорит, что некоторые из тех, кого она лечила по этому методу, теперь здоровы, но признает, что многие скончались.

С точки зрения здравоохранения, такая "бюджетная" терапия – это катастрофа.

Доминик Лафонтен, до недавнего времени возглавляющий работу организации "Врачи без границ" по борьбе с эпидемией туберкулеза в пенитенциарной системе Кыргызстана, признает, что в этом вопросе имеет место этическая дилемма. Однако, несмотря на это, импровизированное лечение недопустимо.

"Не стоит начинать никаких антитуберкулезных программ, если нет уверенности, что они будут эффективными. В противном случае будут взращиваться резистентные формы бактерий и распространяться среди простого населения", - сказал он.

ВРАЧИ НАРУШАЮТ СВОИ СОБСТВЕННЫЕ ПРАВИЛА

Опасность распространения резистентных форм была официально признана приказом, подписанным в мае 2006 года директором Национального Центра фтизиатрии, профессором Автандилом Алишеровым.

В этом приказе врачам запрещалось "хаотичное назначение и применение препаратов 2 ряда для лечения хронических больных туберкулезом".

Однако Автандил Шермаматович признает, что больные в центре не получают полноценного лечения.

"Препаратами второго ряда мы сейчас лечим около ста больных. Другим покупаем два-три препарата; кто может, покупают лекарства за свои деньги, ведь должна быть комбинация из 4-5 препаратов… Они пишут жалобы министру, и нам приходится объяснять, что у государства нет денег", - сказал он IWPR.

Алишеров никак не прокомментировал, почему так происходит, несмотря на его собственный запрет на такое лечение.

Корреспондент IWPR поговорил с его заместителем Бакытом Мырзалиевым, который заявил, что не знал о такой "бюджетной" терапии, и сказал, что она незаконна.

"Покупка резервных препаратов (препаратов второго ряда) параллельно с официальными поставками запрещена", - сказал он.

Оскон Молдокулов, представитель ВОЗ в Бишкеке, сказал, что слышал о неполном лечении, но "не думал, что в это вовлечено так много пациентов". Он пообещал изучить ситуацию и учесть эти данные в будущем при принятии решения о поддержке, оказываемой ВОЗ.

"Такое лечение – это огромный риск. Так можно создать практически неизлечимые заболевания", - сказал он.

ОШИБКИ ЛЮДЕЙ УСУГУБЛЯЮТ СИТУАЦИЮ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Ожидается, что в апреле или мае в Кыргызстан прибудет большая партия высококачественных резервных препаратов (препаратов второго ряда) в количестве, достаточном для лечения 1780 пациентов с мультирезистентной формой болезни в течение пяти лет.

"Мы ждем, и пациенты тоже ждут. Как только медикаменты прибудут, мы сможем осуществлять полную терапию", - сказала республиканский координатор Токтогонова.

Эти медикаменты теоретически должны покрыть потребности как пациентов с мультирезистентной формой болезни, так и вновь заболевших, которых ежегодно ожидается около 560 человек.

Основной задачей на ближайшее время будет контроль над надлежащим использованием препаратов. За первые два года пилотного проекта по лечению мультирезистентной формы только 60% пациентов завершили полный курс лечения.

Другая проблема – это недостаток квалифицированного медицинского персонала, так как многие специалисты покидают страну в поисках более высокой зарплаты, чем 90 долларов в месяц, на которые может рассчитывать квалифицированный доктор в Кыргызстане.

"Происходит утечка кадров, работающих с туберкулезными больными, - говорит Максим Бердников из Международного Комитета Красного Креста в Кыргызстане. – В Казахстане и России зарплаты в 5-10 раз выше. В некоторых пунктах на юге нет даже работников лабораторий, которые могли бы диагностировать болезни, и больницы пустеют".

Бороться с болезнью мешает также отсутствие мотивации и ответственности пациентов. Шамырза Аманкулов, 52-летний житель Иссыккульской области, прерывал и снова начинал свое лечение столько раз, что его лечащий врач сбился со счету.

IWPR разговаривал с ним в отделении национального туберкулезного центра для пациентов с мультирезистентной формой болезни, куда он был переведен после многих месяцев лечения.

Он считает, что иногда знает больше докторов. "Я прекращал лечиться, когда мне казалось, что они дают мне неправильное лечение. Прошлой зимой они дали мне основные препараты (препараты первого ряда) в течение четырех месяцев – это было совершенно неправильно", - сказал пациент.

По поводу других пациентов, прерывающих лечение, он предположил: "Может быть, люди не понимают в полной мере, насколько серьезно это заболевание. Некоторые говорят, что можно вылечиться, если есть собачье или барсучье мясо". Аманкулов сам пробовал такие народные методы лечения, но признает, что они не помогли.

В начале апреля, после этого интервью, Аманкулов вновь прервал лечение.

Доктору Токтогоновой бывает трудно убедить даже тех счастливчиков, которые попали в пилотный проект, довести лечение до конца.

Во время интервью ей по телефону позвонил 22-летний мужчина, который хотел вернуться после того, как прекратил лечение всего за два месяца до окончания курса.

"Его родственники ничего не сделали, его участковый врач уехал, и никто не мог его найти, - сказала она. – Легкие у него еще не разрушены. Но он снова должен начинать полное лечение, которое, возможно, займет уже 36 месяцев вместо 24".

Токтогонова говорит, что когда терапию преждевременно прекращают, туберкулез возвращается в более устойчивой форме.

"Туберкулез, конечно, всегда возвращается – более сильный и устойчивый к препаратам второго ряда. Потом у нас нечем лечить, и пациенты умирают", - сказала она.

Врач начала проводить серию семинаров для медицинского персонала по всей республике - о том, как опасно неправильное лечение.

"Я в ужасе, когда вижу, как наши врачи выписывают препараты и способствуют появлению неизлечимой формы XDR", - говорит она.

Представители национальной программы по борьбе с туберкулезом осознают опасность халатного отношения к соблюдению правил лечения и пытаются исправить положение за время, оставшееся до прибытия качественных медикаментов.

Для минимизации количества людей, прервавших лечение, выработан четырехструпенчатый курс по шесть месяцев: начинается он с интенсивной терапии, затем лечение в реабилитационном центре за городом, после - в отделении недалеко от озера Иссыккуль, и только в конце - амбулаторная стадия лечения, рассказывает Токтогонова.

"Это уже помогло сократить количество нарушений с 24 до 4 в месяц", - сказала она, комментируя эту реформу на фоне существующего пилотного проекта по лечению пациентов с мультирезистентной формой болезни.

Другие необходимые меры включают в себя предоставление продовольственных пакетов для пациентов и повышение зарплат врачам. В рамках национальной программы "Туберкулез" под руководством Автандила Алишерова планируется подать заявку в Глобальный Фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией на 40 миллионов долларов, половину из которых планируется потратить на продуктовые пакеты, которые будут выдаваться пациентам каждый день. Оставшаяся часть пойдет на повышение заработных плат докторам.

Если заявка будет принята, деньги поступят не ранее лета 2009 года.

Несмотря на все попытки и инвестиции, по словам Алишерова, в конечном итоге только повышение уровня жизни в Кыргызстане поможет в борьбе с туберкулезом.

"Если экономика останется в прежнем положении, туберкулез мы не победим. Я это открыто говорю. [Уровень заболеваемости] если и будет уменьшаться, то незначительно", - заключил Алишеров.

Андреас Хедфорс, внештатный журналист в Бишкеке
11/04/2008,