Уже не Куба, но еще не Иран
Врач, исцелись сам!

Несмотря на то, что финансирование медицины ежегодно увеличивается на 20 процентов, жалобы казахстанцев остаются прежними: раздражает невнимательность и непрофессионализм врачей, бюрократизм и бесконечные очереди. Все чаще мы начинаем задумываться: может, приобрести страховку и, как говорится, в ус не дуть - как на Западе (по крайней мере, разговоры о важности хорошей страховки мы слышим в каждой зарубежной киноленте). В каком же состоянии пребывает казахстанская страховая медицина? И действительно ли она может дать нам больше гарантий, нежели предоставляемый государством объем бесплатной медицинской помощи? Об этом и многих других наболевших вопросах мы говорим с ректором Казахского национального медицинского университета Айканом Акановым

Айкан Аканович - автор большинства государственных программ реформирования казахстанского здравоохранения. Он хорошо знаком с западным опытом - много лет работал за рубежом, автор нескольких монографий и множества научных статей. Душой болеет за свое дело, замечательно разбирается в вопросе и имеет собственную, весьма интересную, точку зрения.
- Как только наша страна обрела суверенитет, у нас, как и во всех постсоветских республиках, начали ломать голову, как перейти от советской медицины к западной модели, - рассказывает Айкан Аканов. - В мире существует лишь три модели: так называемая "советская", страховая модель (немецкая) и бюджетная модель, родиной которой является Англия (в основе лежит семейная медицина, в целом бюджетная). В теории существует и чисто платная медицина, но ее в таком виде практически нет. В основном в большинстве стран заимствуют либо английскую систему страхования, либо американскую с ее частной практикой.

- Чем же не угодила советская модель? Ведь обычно принято ностальгировать, вспоминая прежнюю медицину...
- На тот момент она неплохо работала. Но советская модель была слишком централизованной, громоздкой, с жестким управлением... Даже главврач был подобен командиру в бою: он и медик, и кадровик, и менеджер с бухгалтером в одном лице. Типичный образец военной медицины, так называемая прусская модель.
Девятнадцатый и двадцатый века прошли в войнах, и советская медицина военного образца очень хорошо себя зарекомендовала. Но проблема в том, что сейчас уже нет тех угроз, нет той тотальной мобилизации. Эти времена ушли. Им на смену пришла рыночная экономика, и надо менять формы управления, отношения внутри системы, ее отношения с населением.
Возникло множество проблем, которые ни одна постсоветская страна полностью пока не решила, ведь наше общество пока тоже не закончило свое формирование.
- Начиная разговор на тему медицинского страхования, стоит, наверное, кратко описать путь, который мы прошли. Ведь было немало попыток "реанимировать" нашу медицину.
- Абсолютно все программы писались с благими намерениями. Первая, 1998 года, называлась "Здоровье народа". В условиях разваливающейся экономики она позволила сохранить целостность системы здравоохранения.
В 2002 году, который был объявлен Годом здоровья, мы разработали программу "Год здоровья". Основной ее миссией стала задача проверить: жива ли система или, скорее, нет. Основной идеей программы было служение медицины здоровью народа. Так, впервые мы обязали промышленных гигантов провести комплексное обследование своих работников, также был проведен осмотр почти четырех миллионов сельчан.
Программа показала, что система здравоохранения все-таки жива.
Но новое время требовало большой стратегии. И в 2004 году была подготовлена новая программа на 2005-2007 годы. Главная задача - как в случае с больным, только что вышедшим из комы: нужно его приводить в чувство, вливать различные лекарства. То есть укреплять материально-техническую базу медицины, выделять деньги, поднимать зарплату, давать лекарства.
Жизнь показала, что эта госпрограмма на первом этапе свою задачу выполнила. Особенно она изменила ситуацию на селе: практически все сельские врачебные амбулатории встали на ноги, преображаясь на глазах: был сделан ремонт и закуплено новое оборудование.
Сейчас стоит вопрос уже о качественном преобразовании нашей системы здравоохранения. Вопрос серьезный. Мы должны отойти от постсоветской модели, но до сих пор не можем этого сделать.
- Так на опыт какого государства нам все-таки стоит равняться?
- Когда Япония проиграла в войне с США, страна, 250 лет бывшая закрытой, открылась миру. И японцы увидели, что этот мир живет совсем по-другому. Они сформировали и большую делегацию, которая объехала весь мир - Америку, все европейские страны... И эти специалисты в итоге подготовили огромный доклад из 2000 страниц. И, по существу, японцы взяли британскую модель монархии, прусскую модель государственного управления, французскую модель парламента. И скомбинировали настолько удачно с учетом своих местных особенностей, что японская модель государства заставила о себе говорить - спустя всего 30 лет все развитые страны приняли Японию на равных. Так что все уже изобретено, нам остается органично соединить все составные части в единое целое.
- Есть такой интересный момент, Вы обмолвились, что в 1989 году, накануне развала, в СССР вернулись к советской модели образца 1922-1928 годов!
- Да, к бюджетно-страховой модели. Если помните, в "Двенадцати стульях" Ильфа и Петрова Остап Бендер крепко держался за свою профсоюзную книжку. А все потому, что все члены профсоюза тогда были застрахованы, и когда Союз распался, Россия взяла все эти существующие "заготовки".
Мы с 1993 года тоже хотели переходить к этой модели, но удалось это только в 1995 году, когда наш президент подписал соответствующий указ. И три года мы жили в условиях бюджетно-страховой модели. Это было незабываемое время - мы увидели совершенно другие возможности. И я жалею, что тогда не удалось довести дело до конца.
- В чем суть этой модели?
- Сегодня мы вернулись к тем же проблемам, которые заставили тогда ввести бюджетно-страховую модель. Сегодня за здоровье населения отвечает только государство, граждане не отвечают, работодатель тоже... Нет никакой солидарной ответственности. Мы же должны поровну разделить бремя расходов, и страховая медицина является одним из лучших выходов из этой ситуации.
Работая профессором Нагасакского университета, я написал книгу про японскую систему здравоохранения, где идет четкое распределение ответственности. Вы страхуетесь (платите страховой взнос) или страхование входит в ваш соцпакет (то есть работодатель дает деньги). Какую-то часть средств выделяет государство. Когда вы приходите в больницу, то платите дополнительно из своего кармана от 10 до 30 процентов расходов, но это сразу накладывает ответственность за свое здоровье.
Во-вторых, когда лечебно-профилактическое учреждение получает конкретные деньги за конкретный случай, оно несет и конкретную ответственность, а не размытую, как сейчас. В-третьих, когда люди заинтересованы материально, они требуют качественных услуг. И лечебные организации начинают конкурировать между собой.
- Так почему же начинание потом было свернуто?
- В то время я работал в аппарате правительства - курировал здравоохранение. Мы очень много работали над этой темой, модель успешно заработала, но помешало несколько факторов. Первый. Экономика была в ужасном состоянии. В 1997-1998 годах зарплату бюджетникам не платили по 6-8 месяцев, долги достигали нескольких миллиардов (причем те и сегодняшние миллиарды несопоставимы). Экономика была просто не готова.
Второй. Сыграло роль еще и то, что акимы на местах не хотели отдавать деньги в общий фонд (средства собирались в фонде обязательного медстрахования, 80 процентов из них возвращалось в область, остальные 20 процентов шли на выравнивание отстающих регионов, ведь бедная область давала до пяти-семи раз меньше средств). И эта правильная идея - такое уравнивание регионов - не устраивала акимов, которые не хотели терять ни копейки.
Третий. Местные органы власти не имели в бюджете денег, чтобы платить за детей, стариков, инвалидов.
В итоге фонд обязательного страхования стал собирать всего 50 процентов взносов, что стало прямой предпосылкой к банкротству. Ко всему прочему генеральный директор фонда допустил много хищений (ему инкриминировалось воровство около 5 миллионов долларов), а потом и вовсе исчез из страны. То есть идея была дискредитирована.
Хотя эти три года оставили неизгладимый след в системе здравоохранения: больницы стали получать деньги из нескольких источников - часть давало из бюджета государство, второй поток шел из Фонда обязательного медицинского страхования, третий - от оказания платных услуг, которые мы решили ввести (впервые на постсоветском пространстве). Появилась разница в зарплатах врачей: то есть тот, кто хорошо и много работал, и получал больше.
Было сделано много хорошего, но, к сожалению, после дефолта в России в 1998 году государство по рекомендации Всемирного банка и Международного валютного фонда закрыло все фонды, в том числе Фонд обязательного медицинского страхования. И все вернулось к прежнему состоянию: выдавать деньги стали из бюджетного кармана, жесткое постатейное финансирование. Шаг вправо, шаг влево - тут же обвиняют в нецелевом использовании. Но жизнь показала, что такое регулирование приводит к еще большей коррупции. Сейчас мы стоим перед проблемой выбора окончательной модели. Пока ее нет.
- На Ваш взгляд, в чем же главная проблема отечественного страхования, которое вроде бы и есть, но его как бы и нет?
- Главная проблема в том, что сегодня государство взяло на себя весь гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Но на самом деле его никогда не просчитывали, он определен в весьма общих чертах. Это очень большая тема, никто к ней внимательно не подходил, и на сегодня нет реального ценообразования. Хотя государство на здравоохранение и выделяет 2-2,5 процента от ВВП, но система может работать лишь тогда, когда получает больше 4-5 процентов. То есть у нас эта половина либо не делается, либо остается в теневой экономике.
Сегодняшний объем бесплатной помощи охватывает 95-97 процентов видов всех медицинских услуг, ниши для добровольного медицинского страхования нет, потому оно и не развивается. Что сейчас делают страховые компании? Они просто дублируют объем бесплатной медпомощи и сверху какие-то сервисные услуги добавляют, немедицинского толка.
- Есть пример Кубы, где все бесплатно и качественно...
- Куба - это феномен, это исключение из правил. Это советская система, переложенная на латиноамериканский лад, в ней очень много идеологии. Кстати, многие на Западе не признают кубинскую модель. Многие не признают и иранскую.
Я был в Иране и изучал их ситуацию. На сегодня, по моему мнению, она лучшая в мире по уровню первичной медико-санитарной помощи.
Как все организовано? В каждом селе есть два бехварца - фельдшера (фигура эта была только в Советском Союзе и Иране), парень и девушка. Утром молодой человек на мотоцикле объезжает каждый дом, спрашивает о самочувствии каждого жителя, а девушка занимается прививками и вопросами материнства. После "рейда" парень докладывает о ситуации на исламском комитете этого села. Комитет дает поручения сельскому совету по поводу дальнейших мероприятий.
У нас же много болезней и травм связано с алкоголизмом - драки, какие-то ЧП... В Иране все держится на религии, а потому этих вещей у них нет. И в итоге на 128 тысяч населения - всего лишь одна больница на 60 коек, и этого вполне достаточно, представляете? Это просто сказка.
- А мы можем тоже стать такими... сознательными?
- Надо изменить поведение людей. В свое время была коммунистическая идеология, где-то помогает религия... Не важно что, главное - это вопрос культуры...
- Ваши студенты Вас радуют в этом плане?
- Я пытаюсь смотреть на явление трезвыми глазами. Я прекрасно понимаю, что в переходное десятилетие - с девяностых по двухтысячные - мы потеряли многие прежние ценности. Все стали другими. И эта трансформация оставила нам детей этого "потерянного поколения". Детсады тогда закрылись, ребята эти выросли в непонятно каких условиях, у них совершенно иные, нежели прежде, ориентиры. И эти дети пришли к нам, и мы должны сделать из них толерантных, профессиональных, интернациональных врачей.
- Прямо-таки духовная миссия получается...
- Так и есть. Университет сейчас берет на себя эту миссию. Наша задача - сформировать медицинский дух, который сможет сделать из современного молодого человека "без тормозов" профессионала, который будет конкурировать на международном уровне. Есть хорошая пословица - мы вышли из пещеры, но пещера еще не вышла из нас. Это напоминает нашу ситуацию.
Мы в университете создали управление по воспитательной работе. Ведь можно натаскать по предметам, научить оперировать и лечить болезни, а как сделать человечного врача? Этим должны озадачиться все вузы страны, мало кто сейчас об этом думает.
Еще одна проблема - уровень знаний в средней школе очень низкий. В этом году за последние четыре месяца за неуспеваемость мы отчислили 500 (!!!) студентов. Они не могут освоить элементарные основы химии, физики, биологии.
Сейчас остро стоит вопрос о профпригодности абитуриентов и выпускников. Должен быть профотбор помимо ЕНТ, как на Западе, где врачи и психологи проводят специальные собеседования, и такой серьезный тщательный отбор и позволяет получать врачей мирового уровня.
- Увы, у нас не хватает врачей вообще, не то что мировых светил...
- Да, существует огромный дефицит кадров. Но государственный рынок труда здравоохранения сегодня совершенно непривлекателен для выпускников, которые идут в коммерческие структуры, в фармацевтические фирмы, туда, где хорошо платят.
А все потому, что специальным постановлением правительства у нас жестко зафиксирована оплата труда - больше, чем полторы ставки, медику получать нельзя плюс знаменитая сетка коэффициентов зарплат бюджетников... В итоге молодой врач получает максимум 25-30 тысяч тенге (даже в Алматы). Разве сегодня на эти деньги можно прожить?
Когда мы устраивали ярмарку вакансий, за нашими выпускниками приезжали из девяти областей. На выпущенных нами 700 "лечебников" поступило 3500 заявок. Но поехала только половина, потому что большинство не привлекает перспектива ехать в село, где нет никакой инфраструктуры. Хотя во многих регионах сейчас предлагают весьма интересные условия - дают дом, живность, хорошие подъемные. И это уже хорошо, ребята соглашаются. Кстати, казахстанскому селу не хватает 6000 врачей.
- И последний вопрос. Как Вы думаете, когда же мы определимся с моделью медицины, с введением или невведением страхования, вообще, с будущим отрасли?
- Надежду вселяет то, что рыночные процессы идут в ряде отраслей: меняется банковский сектор, промышленность, малый и средний бизнес... Люди стали зарабатывать деньги и понимать, что бесплатного и качественного одновременно не бывает. Сейчас все уже из последних сил терпят нашу плохую систему здравоохранения и плохую систему образования, и мы стоим на пороге радикальных перемен. Думаю, за год-два все произойдет.

Ярослава Науменко
5.09.2008