Здравоохранение: в поисках новой модели

В последние десятилетия мир пытается найти идеальную модель здравоохранения, в которой при меньших затратах можно получить наилучшие результаты. Понимание "идеального" в каждой стране имеет свои особенности, в первую очередь в финансировании. Общим для всех является акцент на оптимизацию расходов, поиск эффективных методов управления, повышение качества медицинской помощи и пропаганду здорового образа жизни.

К 1991 году в Узбекистане на 1 койку приходилось 2–3 м2 вместо минимального норматива
7 м2. Количество больничных коек составило 256,6 тыс., или 122 койки на 10 тыс. населения, что значительно превышало среднемировой уровень. Число коек постоянно увеличивалось, но не за счет нового строительства, а в связи с уплотнением в действующих учреждениях. Уровень госпитализации достигал 23–25% от общего числа населения, что не отражало реальной заболеваемости и потребностей населения.

Как такое стало возможным? Просто.

Финансирование в здравоохранении того времени опиралось на единые общесоюзные нормативы выделения денежных средств согласно количеству больничных коек в медицинском учреждении. Какие это порождало стимулы – очевидно. Так же, как очевидно и то, что сохранять такую систему больше не имело смысла. Молниеносные реформы в стиле "шоковой терапии" своими сомнительными перспективами не привлекали. Поэтому реформы продвигались поэтапно, шаг за шагом.

91-98. Навести порядок

С 1991 по 1998 годы материнская смертность сократилась в 2 с лишним раза, младенческая – в 1,6 раза. Реструктуризация акцентировалась на усилении амбулаторной службы. Поэтому средняя площадь на одну больничную койку достигла санитарного норматива 7–8 м2. Высвобождающиеся от сокращения коечного фонда средства направлялись на развитие амбулаторно-поликлинического звена.

Усилия государства были сфокусированы на трех направлениях:

охрана материнства и детства;

борьба с инфекционными заболеваниями;

рационализация коечной сети с расширением амбулаторно-поликлинической сети.

Продвижение по данным направлениям было "в два шага".

1991–1994 годы – горизонтальная перегруппировка. Это – отход от финансирования здравоохранения в расчете на койку, сокращение коечного фонда и упорядочение финансовых потоков.

1994–1998 годы – начало реструктуризации. Во-первых, это децентрализация. На региональный (областной) уровень делегирован ряд функций, прежде всего по финансированию и определению структуры учреждений здравоохранения. Во-вторых, приватизация аптек и стоматологических учреждений.

98–03. Упростить доступ к медицинской помощи

За этот период детская смертность снизилась еще на 30% и предотвращен рост материнской смертности.

В системе первичной медицинской помощи была создана сеть из более чем 2,5 тыс. сельских врачебных пунктов (СВП)1. Они заменили несколько типов медицинских учреждений старого образца – фельдшерско-акушерские пункты, сельские врачебные амбулатории, сельские участковые больницы. СВП оснащены современным оборудованием, а медперсонал проходит специальную подготовку.

В системе экстренной медицинской помощи образованы Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП), 13 региональных филиалов и около 160 районных субфилиалов в виде отделений экстренной помощи. Централизованная система управления позволила повысить качество и доступность экстренной медицинской помощи.

Система охраны материнства и детства претерпела реструктуризацию. Ряд учреждений укрупнен для оказания полного спектра услуг по охране здоровья женщин и детей. Создан новый для Узбекистана тип медучреждений – скрининг-центры, ориентированные на раннюю диагностику заболеваний и отклонений. Кроме этого, модернизировано 190 учреждений родовспоможения.

В этот же период получила развитие негосударственная и частная медицина, появились частные практикующие врачи. В государственных медицинских учреждениях появилась категория платных медицинских услуг.

03–07. Закрепить успех

На данном этапе проводилась "шлифовка" и наработка опыта всех нововведений предыдущих реформ. Существенные изменения были внесены в систему материального поощрения труда медицинских работников2. Для медработников были утверждены специальная тарифная сетка и порядок оплаты труда, который стал носить более дифференцированный характер, в зависимости от напряженности и качества работы.

Отдельное внимание уделялось:

развитию института общей врачебной практики;

Успешный опыт внедрения общей врачебной практики в сельской местности позволил начать этот процесс и в городской зоне. В основу городской модели ПМСП положены семейные поликлиники, работающие в тесном контакте с центральными районными многопрофильными поликлиниками – двухуровневая модель, как и в сельской местности.

совершенствованию экстренной медицинской помощи;

В 2003 году3 создана новая врачебная специальность – врач экстренной медицины, сформирована система материального стимулирования труда специалистов этого профиля. Кроме этого, для поддержания надлежащего уровня технического оснащения "скорая помощь" получила собственную службу техобслуживания медоборудования.

развитию специализированной медицинской помощи.

Развитие медицинских отраслей "первого контакта" выявило определенное отставание в системе специализированной медицинской помощи от современных требований. Для уточнения и апробирования принципов реформирования этих отраслей здравоохранения в 2003 году были созданы 4 республиканских специализированных центра – хирургии, кардиологии, урологии и микрохирургии глаза, в которых начался эксперимент по использованию новых механизмов финансирования4. Это положило начало реформам специализированной медицины.

Лечебно-диагностическая помощь этих учреждений осуществляется на платной основе5. Однако существует достаточно широкая категория льготного контингента населения6, обслуживаемая бесплатно.

На сегодняшний день три из этих центров переведены на самофинансирование и достигли самоокупаемости – Республиканские специализированные центры микрохирургии глаза (с 2005 года), кардиологии (с 2006 года), урологии (с 2007 года).

07 – сегодня. Повысить качество

Несмотря на реальные успехи в здравоохранении, к 2007 году остался нерешенным ряд проблем. В их числе вопросы повышения уровня профилактики и качества медицинских услуг, эффективности управления здравоохранением, недостаточности развития узкоспециализированных медицинских центров, слабости в организации работы сети диагностических служб.

Для решения этих проблем был принят комплекс мер7, где основное внимание отведено:

сектору специализированной и узкоспециализированой медицинской помощи, в частности, обновлению материально-технической базы;

развитию широкой сети диагностических служб по территории республики, оснащенных необходимым оборудованием и укомплектованных высококвалифицированными специалистами;

модернизации системы управления сферой здравоохранения8. Причем здесь затронуты вопросы профессиональной подготовки менеджмента для медицинских учреждений.

Новый цикл реформ

Охватывая взглядом весь пройденный путь, несложно проследить, что реформы продвигались от общего к частному. Но, похоже, пришло время очередного цикла. Необходимо заново переоценить готовность всей системы ответить на долгосрочные вызовы.

И здесь следует учитывать, что расходы на здравоохранение в обозримой перспективе будут расти высокими темпами, поскольку:

демографические тренды создадут двойное бремя;

медицина будет становиться все более технологически и технически вооруженной;

внимание населения к своему здоровью будет возрастать.

I. Двойной демографический прессинг

В долгосрочной перспективе в Узбекистане ожидается рост доли пожилого населения. При этом доля детского населения будет оставаться по-прежнему высокой (см. рис. 3 и 4).

Эти тренды будут влиять на изменение структуры спроса на услуги здравоохранения. В частности, следует ожидать:

увеличения хронических незаразных заболеваний и, соответственно, роста расходов на соответствующие медицинские услуги (см. рис. 5);

роста рынка "поддерживающих" препаратов, позволяющих хронически больным продолжать вести относительно активный образ жизни.

Складывающиеся тенденции приведут к феномену "двойного демографического бремени". Темпы роста расходов будут ускоряться, поскольку лечение хронических заболеваний, свойственных преклонному возрасту, многократно выше, чем лечение острых, свойственных в большей степени молодому возрасту.

II. Современные технологии и препараты.

Недешевое удовольствие

С конца 60-х годов прошлого столетия научно-техническая революция начала сильно изменять медицину. Интенсивное развитие инновационных медицинских технологий привело к "индустриализации" лечебно-диагностической практики.

В свою очередь, это не могло не сказаться на стоимости здравоохранения, которое теперь нуждается в большем объеме электроэнергии, расходов на приобретение дорогостоящего оборудования, в большем количестве и качестве технических услуг, в более квалифицированном и высокооплачиваемом персонале и т.д.

Другая отрасль, заметно выигравшая от научно-технического прогресса, – это фармацевтика. За 25 лет в практику введено более 1500 лекарств, это в среднем по 60 препаратов в год.

Но и это удовольствие не из дешевых. Только клинические испытания одного препарата обходятся в сумму около 100 млн. долл. США. И это не считая субсидий на конструирование новой молекулы и доклинических тестирований.

Если говорить о масштабах местного рынка лекарств, то, по прогнозам, через 10 лет его объем увеличится более чем в 3 раза и достигнет 1 млрд. долл. США.

Эти тенденции будут способствовать, с одной стороны, повышению эффективности медицинских услуг, с другой – их удорожанию9.

III. "Быть здоровым" становится больше, чем "не быть больным"

Рост осведомленности общества и благосостояния населения меняет потребительское поведение. Появляются новые требования к качеству жизни.

Поэтому внимание населения к собственному здоровью будет возрастать. Прежде достаточно распространенным стереотипом поведения было восстановление здоровья до уровня, позволяющего вести привычный образ жизни. Сегодня люди считают необходимым не только полное выздоравление, но и предотвращение либо устранение возрастных и косметологических изменений и дефектов в здоровье.

Данная тенденция будет способствовать росту частоты обращения за медицинской помощью и, соответственно, расходов на получение этой помощи.

Новая модель – неизбежность

При сохранении существующей структуры системы здравоохранения ее потребности в финансовых ресурсах будут возрастать. Причем темпы роста будут гораздо выше, чем может обеспечить государственный бюджет.

Чтобы ответить на этот вызов, необходимо как минимум решить две задачи:

во-первых, изменить модель управления здравоохранением. Причем сложности заключаются в выстраивании правильного баланса между частным и государственным сектором, как в финансировании, так и в контроле качества.

во-вторых, сменить акцент с лечения болезней на их профилактику. Болезнь дешевле предотвратить, чем лечить. Поэтому эффективная профилактика должна стать приоритетом в новой модели здравоохранения.

Найти баланс между государством и частным сектором

Выделяют три основные модели здравоохранения – бюджетная, частная, социально-страховая.

В государственной (бюджетной) финансирование здравоохранения осуществляется из госбюджета. Население получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). А государство является покупателем и поставщиком медицинской помощи. Рынку отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Такая модель с 1948 года существует в Великобритании, а также в Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.).

Частное здравоохранение опирается на добровольное (частное) медицинское страхование либо оплату медицинской помощи потребителем по факту ее получения. Медицинские услуги реализуются на рыночных условиях со всеми вытекающими возможностями и последствиями. Социально уязвимые слои населения получают доступ к медицинским услугам через специальные государственные программы. Наиболее ярким примером такой системы является здравоохранение США. Здесь основа организации здравоохранения – частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных "Medicaid" и пенсионеров "Medicare".

Социально-страховая опирается на обязательное медицинское страхование всего или почти всего населения страны при участии государства в финансировании страховых фондов. Государство гарантирует получение гражданами медицинской помощи независимо от уровня их доходов. При этом не нарушаются рыночные принципы оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей.

Сравнение различных моделей здравоохранения наталкивает на следующие выводы10.

Наличие медицинского страхования – это не то же самое, что всеобщий доступ к услугам здравоохранения. Во многих странах страховка есть у всех, но медицинские услуги в ее рамках "дозируются" или людям приходится подолгу ждать очереди на лечение.

Правительства большинства стран намерены повысить государственные расходы на здравоохранение.

В странах, где акцент делается на государственном контроле над здравоохранением, граждане с наибольшей вероятностью сталкиваются с "листами ожидания", нормированием услуг, ограничениями на выбор врача и иными препятствиями в сфере медицинской помощи.

Страны, где системы здравоохранения наиболее эффективны, добиваются подобного результата за счет отказа от централизованного государственного контроля. Они опираются на рыночные механизмы – конкуренцию, разделение издержек, рыночные цены и свободу выбора для потребителя.

Лучше не болеть

В структуре современной заболеваемости заметным является сдвиг в сторону хронических и неинфекционных заболеваний. По информации ВОЗ, на такие заболевания, как сердечно-сосудистые, респираторные, рак и сахарный диабет приходится около 80% всех случаев смерти от неинфекционных болезней.

К 2030 году в мире прогнозируется увеличение количества смертей от неинфекционных болезней еще на 15%. Медицина в подавляющем большинстве случаев не способна радикально излечить больного при указанной патологии. Тогда как неинфекционные болезни лучше поддаются профилактике.

Переход к профилактической медицине может стать ответом на рост расходов, связанных с увеличением количества неинфекционных заболеваний, требующих длительного ухода, лекарств и технологий. Национальным институтом сердца, легких и крови (США) подсчитано, что 1 доллар, вложенный в профилактические (оздоровительные) мероприятия, экономит 8 долларов, потраченных на лабораторные исследования, и 326 долларов, потраченных на лечение заболевания.

Новая модель здравоохранения в Узбекистане должна обеспечивать высокую эффективность соотношения затраты–результат. С этих позиций очевидно, что основным направлением здравоохранения должно стать профилактическое.

Подготовлено на основании материалов аналитического доклада
"Система здравоохранения Республики Узбекистан: переход на инновационный путь развития" Центра экономических исследований (www.cer.uz), 2011.

Примечания:

1 По состоянию на 2010 год количество СВП достигло 3200 единиц.

2 Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан № 276
"Об утверждении усовершенствованной системы оплаты труда медицинских работников" от 21 декабря 2005 года.

3 Постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан № 537 "О мерах по дальнейшему совершенствованию службы экстренной медицинской помощи населению" от 2 декабря 2003 года.

4 Указ Президента Республики Узбекистан № 3214 "О мерах по дальнейшему реформированию системы здравоохранения" от 26 февраля 2003 года.

5 За период функционирования центров пролечено 133244 больных, из них 21857 (16,4%) больных из числа льготного контингента на бюджетной основе, 111387 (83,6) – за счет оказания платных услуг. Более чем в 1,5 раза выросло количество выполняемых в них высокотехнологичных операций и диагностических процедур (151,0%).

6 Это инвалиды с детства, сироты, инвалиды I и II групп, ветераны и инвалиды Великой отечественной войны, пенсио-неры, участники "трудового фронта" 1941–1945 гг., пострадавшие ликвидаторы аварии на Чернобыльской АЭС, воины-интернационалисты (напр., Афганистан, в начале 1980-х гг.) и семьи, получающие социальную помощь.

7 Все эти проблемы нашли свое отражение в Указе Президента Республики Узбекистан № 3923 "Об основных направлениях дальнейшего углубления реформ и реализации Государственной программы развития здравоохранения" от 19 сентября 2007 года.

8 Постановление Президента Республики Узбекистан № 700 "О мерах по совершенствованию организации деятельности медицинских учреждений республики" от 2 октября 2007 года.

9 За последние 25 лет в клиническую практику введено порядка 1500 лекарственных препаратов (около 60 препаратов в год). По прогнозам, объем узбекского рынка лекарственных средств через 10 лет увеличится более чем в 3 раза и составит расчетно 1 млрд. долл. США. Источник: "Основные направления фармацевтической промышленности Узбекистана". – Доклад ЦЭИ, 2009/03.

10 Майкл Тэннер. "Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах"; http://www.inliberty.ru/library/study/1392/

Поиск новых моделей здравоохранения – глобальный тренд

Институтом исследований в области здравоохранения Price­water­house­Coopers (PwC) был подготовлен отчет, посвященный тенденциям в системе здравоохранения. Отчет PwC стал результатом годового исследования систем здравоохранения в 25 странах мира. Обследование выявило новое явление, которое характерно как для развитых, так и для развивающихся стран.

В условиях мирового экономического спада и необходимости снижения растущих затрат на национальное здравоохранение в связи с лечением хронических болезней, правительства и руководители органов здравоохранения признают, что люди должны играть более значительную роль в управлении своим здоровьем и расходами на медицинские услуги в целом.

Эта тенденция найдет свое отражение в значительном изменении бизнес-моделей, используемых в здравоохранении, реформе правового регулирования здравоохранения и пересмотре системы финансового стимулирования в течение последующих пяти лет.

Источник: "Прогноз развития здравоохранения: персонализация услуг по диагностике, уходу и лечению" (HealthCast: The Customisation of diagnosis, care and cure, 2010).