Эксперт – о применении практики обязательного тестирования новобрачных на ВИЧ

Тестирование на ВИЧ может помочь общественному здравоохранению, сохранить здоровье человека, но в то же время эта практика может стать орудием дискриминации в случае обязательного и принудительного тестирования.

Категории лиц, подлежащих, обязательному тестированию и скринингу на ВИЧ-инфекцию в РТ определены Порядком медицинского освидетельствования с целью выявления заражения ВИЧ, учета, медицинского обследования ВИЧ-инфицированных и профилактического наблюдения за ними (Закон о ВИЧ/СПИД, 2014). Во всех других случаях, гражданам должна быть представлена возможность получения добровольного консультирования и тестирования (ДКТ).
Данные последних исследований, проведенных Республиканским Центром по профилактике и борьбе со СПИД, показали, что даже при значительном расширении тестирования среди общего населения процент выявления ВИЧ среди общего населения (например, молодежь, военнослужащие, мигранты) остается очень и очень низким. Так, при обследовании более 77 835 трудовых мигрантов за 2010- 2011 г. ВИЧ инфекция была обнаружена в 0,01% случаев. Также при проведении дозорного эпиднадзора среди общего населения распространенность ВИЧ на протяжении последних лет не превышала 0,2- 0,3%

Применение практики тестирования новобрачных

Некоторые страны имеют опыт применения практики тестирования среди общего населения, в том числе и среди новобрачных перед заключением брака. Такие страны как Бахрэйн, Гвинеа, Объединенные Арабские Эмираты и Саудовская Аравия определили законодательством и политикой обязательное тестирование новобрачных перед вступлением в брак. В пяти районах Индиии, в провинции Юнян Китая, Эфиопии, и Демографической Республики Конго также ввели аналогичные законы на местном уровне. В Узбекистане требуется прохождение медицинского обследования, включающего обязательный тест на ВИЧ, с предъявлением сертификата. Во Франции данный тест предлагается всем новобрачным на рутинной основе при прохождении общего медицинского обследования.
По данным исследований, в некоторых странах, в которых существуют законы об обязательном тестировании перед вступлением в брак, брак между дискордантными парами (один ВИЧ-положительный, другой ВИЧ-отрицательный), разрешается. В большинстве стран нет четких данных о последствиях обнаружения ВИЧ-инфекции у одного из желающих вступить в брак, и в некоторых странах подобные браки запрещаются.
Так, в Узбекистане при обязательном тестировании на ВИЧ перед вступлением в брак, брак между дискордантными парами разрешается. В таких странах как Мексика, в некоторых штатах Индии регистрация брака между дискордантными парами запрещена. В Малайзии, Гане, Катаре дискордантные пары консультируются по вопросу отказа от брака. В Камбодже и Сенегале женские организации призывают правительства принять подобные законы для защиты девушек, мнение которых не учитывается при выборе мужа.

Также в других странах, с генерализированной стадией эпидемии, несмотря на то, что политика страны призывает к добровольному консультированию и тестированию, религиозные сообщества и церкви требуют утвердить обязательное тестирование перед вступлением в брак (Уганда, Кения, Нигерия, Танзания и т.д.)
Несмотря на высокий уровень распространенности ВИЧ среди населения Нигерии (4,4% от всего населения), официальные власти Нигерии резко осудили данную инициативу Англиканской церкви, в связи с нарушением прав граждан на самостоятельное принятие решения об обследовании на ВИЧ. Еще в 2009 г. участники семинара по вопросам ВИЧ/СПИД в Гане осудили практику некоторых религиозных общин, которые отказываются проводить брачные церемонии без справки об отсутствии ВИЧ. По мнению участников семинара, подобное требование является не только неэтичным, но и создает угрозу разглашения диагноза. Участники семинара сослались на известные им примеры стигматизации людей с ВИЧ в религиозных сообществах и призвали будущих молодоженов сопротивляться попыткам принудить их к тестированию, если они не чувствуют себя готовыми.

Обязательное тестирование новобрачных и права человека
Политика по обязательному добрачному тестированию на ВИЧ, и правила по запрету людям с положительным статусом вступить в брак нарушает широкий круг прав человека, в том числе принципов независимости и не дискриминации, а также право на неприкосновенность частной жизни, право на здоровье и право на создание семьи (ст. 16 Декларации Основных Прав человека).

"Международные руководящие принципы по ВИЧ/СПИДу и правам человека", разработанные в 2006 году Объединенной Программой ООН по ВИЧ/СПИДу и Управления Верховного Комиссара ООН по Правам Человека, на основании ст. 16 Всеобщей декларации прав человека провозглашают право вступать в брак и основывать свою семью: "Мужчины и женщины, достигшие совершеннолетия, имеют право без всяких ограничений по признаку расы, национальности или религии вступать в брак и основывать свою семью. Они пользуются одинаковыми правами в отношении вступления в брак, во время состояния в браке и во время его расторжения. Брак может быть заключен только при свободном и полном согласии обеих вступающих в брак сторон. Семья является естественной и основной ячейкой общества и имеет право на защиту со стороны общества и государства". Таким образом, ясно, что права людей, живущих с ВИЧ, будут нарушены в случае обязательного добрачного тестирования в качестве предварительного условия для выдачи свидетельства о регистрации брака согласно государственному законодательству. (П. 118). Более того, обычно подобные практики в основном не соблюдают принципы информированного согласия, конфиденциальности и доступа к консультированию на ВИЧ – нарушают основные права человека на неприкосновенность частной личной жизни.
При требовании обязательного тестирования перед свадьбой соблюдение конфиденциальности становится весьма проблематичным, так как за тестированием идет положение о раскрытии статуса, и в некоторых странах раскрытие статуса решается между вступающими в брак, а в некоторых странах религиозные организации и государственные органы требуют предъявления сертификата перед женитьбой и раскрытие статуса.

Особенно трудно сохранить конфиденциальность в больших семьях в общинах, и в этом случае, особенно если брак не состоится между дискордандной парой, то данная информация в большинстве случаев становится доступна большому кругу людей, что приводит к отверженности людей, включая суицидальные практики. Обязательное тестирование зачастую не подразумевает за собой проведение консультирования, а преследует только одну цель в случае дискорднатных пар запретить заключение брака.
Несмотря на это, существует несколько фактов, апеллируя которыми, сторонники обязательного тестирования перед браком аргументируют его введение в законодательство:
определить дискордантные пары и запретить им вступать в брак для снижения распространенности ВИЧ и сдерживания эпидемии, что, как показано ниже, не обосновано в связи с особенностями течения ВИЧ – инфекции
при наличии обязательного теста в стране, молодые люди будут более соблюдать "высоко моральное поведение" воздержание до свадьбы и верность после свадьбы; - и это тоже поможет сдержать инфекцию
в основном женские организации считают, что введение обязательного тестирования защитит девочек от заражения ВИЧ при выдаче их замуж, так как девочки не обладают правом решающего голоса при выборе мужа.

Аргументы против введения обязательного тестирования на ВИЧ перед вступлением в брак
Нарушение основных прав человека на неприкосновенность личной жизни и право на создание семьи
Проведение обязательного обследования для всех категорий лиц, представляющих общее население, не принесет желаемых результатов в снижении распространения ВИЧ - инфекции по следующим причинам:
Особенности ВИЧ -инфекции, связанные с начальным периодом инфекции, не позволяющие выявить наличие ВИЧ- инфекции с помощью лабораторных исследований. Тестирование на ВИЧ имеет ограничения. Антитела обычно появляются в период от 3 месяцев до 6 месяцев с момента инфицирования ВИЧ. В связи с этим отрицательный результат может быть ложным, если инфицирование произошло недавно. То есть не факт, что если на момент сдачи анализа у молодоженов не было инфекции, она не может быть обнаружена через определенное время.
Отсутствие ВИЧ-инфекции у пациента, подтвержденное тестированием в настоящий момент, не гарантирует защиту от инфицирования данной инфекцией в последующий момент, и зависит в основном от поведения, практикуемого данным лицом. Следовательно, основным методом профилактики ВИЧ-инфекции среди населения является информирование о путях передачи ВИЧ и способах защиты и приверженности молодежи к практикам безопасного поведения.

Таким образом, обязательное тестирование не является рычагом для остановки эпидемии. Более того оно может только породить страх перед тестированием и особенно среди людей, которые могут являться ВИЧ-инфицированными. Обязательное тестирование может только установить диагноз, но не прерывает цепочку передачи ВИЧ-инфекции.
В значительных случаях знание своего отрицательного ВИЧ-статуса и статуса будущего супруга (супруги) приносит временное успокоение, и не способствует изменению поведения. Более того, особенно в этих случаях женщинам становится еще более трудно предлагать практику защищенного секса, в частности использование презервативов, своему мужу, что увеличивает уязвимость женщин перед ВИЧ -инфекцией.

Предстоят значительные финансовые затраты, связанные с обязательным тестированием общего населения, закупкой дополнительных тестов, необходимостью расширения сети учреждений, проводящих тестирование, и привлечения дополнительных человеческих ресурсов для обеспечения данного тестирования при заведомо не результативности данных вложений. Так при проведении дополнительных исследований на ВИЧ среди примерно 200 000 новобрачных в РТ (минимум) в год потребуется дополнительно почти 1миллион долларов США.

Данные изменения могут оказать негативное воздействие на мобилизацию ресурсов и инвестиции. Большинство международных доноров тщательно оценивают существующие государственные законодательные акты, прежде чем начать финансирование программ по ВИЧ/СПИДу в стране. Необходимо также иметь информацию о позиции существующих международных доноров, в частности Глобального Фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, и как данные изменения в законодательстве могут повлиять на их финансирование программ по ВИЧ /СПИДу в Республике Таджикистан.

Обязательное тестирование перед заключением брака также может негативно повлиять на мотивацию молодых людей (в частности, юношей) для вступления в брак и официальной регистрации брака. Это, в свою очередь, будет способствовать увеличению количества сексуальных партнеров, способствовать полигамным связям, и в этих случаях наиболее уязвимыми будут оставаться девушки и женщины. Все это окажет негативное воздействие, как на социально-культурные ценности брака, так и на увеличение риска распространения ВИЧ-инфекции.
При требовании прохождения обязательного тестирования на ВИЧ для необходимости получения доступа к осуществлению своих неотъемлемых прав (право на труд, право на создание семьи, право на неприкосновенность личной жизни и т.д.) возможны случаи фальсификации результатов тестирования, и сокрытия истинных данных.
Обязательное тестирование на ВИЧ перед вступлением в брак противоречит основным принципам проведения тестирования на ВИЧ, включенным многими странами в национальные стратегии по борьбе с ВИЧ: самостоятельное и свободное решение и согласие человека о прохождении теста, проведение до- и после тестового консультирования, сохранение конфиденциальности.
Существующие положения законодательства РТ, имеющие отношение к данному вопросу:

Согласно статье 15 Семейного Кодекса Республики Таджикистан, медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консультирование по медико-генетическим вопросам и вопросам оздоровления семьи проводится учреждениями государственной системы здравоохранения по месту жительства бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак.

Результаты обследования составляют медицинскую тайну и могут быть сообщены другому вступающему в брак только с согласия лица, прошедшего обследование.
Данный подход к прохождению медицинского обследования является обоснованным и соответствует международным стандартам, гарантирующим соблюдение прав человека.
В то же время на основании Закона о ВИЧ/СПИДе в Семейном кодексе предусматривается, что если один из вступающих в брак скрыл от другого наличие у него венерической болезни или ВИЧ/СПИД, последний вправе обратиться в суд с требованием о признании брака недействительным.
Подобные подходы, способствующие проведению медицинского обследования лиц, вступающих в брак, позволяющие использовать подходы общественного здравоохранения для оздоровления семьи и населения в целом, используются и в других странах региона, в частности в РФ, Молдове. Также в Узбекистане принято Положение "О медицинском обследовании лиц, вступающих в брак", которое предусматривает обязательное тестирование лиц, вступающих в брак на ВИЧ/СПИД (2003).
В то же время, данные об эффективности применения подобной практики отсутствуют, и отдельного изучения вопроса о соблюдении конфиденциальности не проводилось и, к сожалению, эпидемия продолжает развиваться со значительной быстротой. Также и по другим странам нет данных о проведении исследований о влиянии введения обязательного тестирования, в частности перед вступлением в брак, на снижение распространения эпидемии.

Согласно статье 17 Международного соглашения о гражданских и политических правах (1976г.), каждый человек имеет право на неприкосновенность частной жизни. "Недопустимо произвольное или противозаконное вмешательство в частную жизнь человека и членов его семьи. Вторжение в его жилище и нарушение конфиденциальности корреспонденции, а также противозаконное посягательство на его честь и репутацию".
Защита частной жизни человека в РТ гарантирована Конституцией РТ, а именно статьей 23 о запрещении сбора, хранении, использовании и распространении сведений о личной жизни человека без его на то согласия. Защита частной жизни людей, инфицированных ВИЧ, также подкрепляется Законом Республики Таджикистан "О противодействии вирусу иммунодефицита человека и синдрому приобретенного иммунодефицита", а именно статьей 11 "Соблюдение врачебной тайны":

Сведения о заражении того или иного лица вирусом имму­нодефицита человека или заболевание его синдромом приобре­тенного иммунодефицита составляют служебную тайну, охра­няемую законом, ст. 12 "Права лиц, инфицированных вирусом иммунодефи­цита человека и синдромом приобретенного иммунодефицита": Лица, инфицированные вирусом иммунодефицита чело­века и больные синдромом приобретенного иммунодефицита, имеют право требовать сохранения в тайне сведений о состоянии своего здоровья, если условия и особенности их жизни и труда не создают угрозу для заражения других лиц вирусом имму­нодефицита человека (ЗРТ №1078, 14.03.14). Передача информации о состоянии здоровья лиц больных подобными заболеваниями, без их согласия возможна только по постановлению суда или по запросу следственных органов; право на возмещение убытков, связанных с разглашением ин­формации о факте заражения этих лиц вирусом иммуно­дефицита человека (ЗРТ №1078, 14.03.14); а также регулируются Порядком медицинского освидетельствования с целью выявления заражения ВИЧ, учета, медицинского обследования ВИЧ-инфицированных и профилактического наблюдения за ними (2008): "Информация о факте, результатах медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ и иные сведения, полученные при медицинском обследовании, составляют врачебную тайну. Лица, разгласившие сведения, составляющие врачебную тайну, ставшие известны им при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, привлекаются к ответственности в соответствии с законодательством РТ".

В то же время Статьей 25 данного Закона определяется ответственность лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. а именно: "Лицо, знавшее о наличии у него ВИЧ- инфекции и заведомо ставящее в опасность заражения либо заразившее другое лицо (или несколько лиц) ВИЧ, влечет уголовную ответственность, ус­тановленную законодательством Республики Таджикистан, "Виновное лицо возмещает также ущерб, причиненный в связи с оказанием зараженному лицу медицинской и социальной помощи, в порядке, установленном законодательством Респуб­лики Таджикистан" (ЗРТ №1078, 14.03.14).
Таким образом, Законодательство РТ в настоящее время уже предусматривает проведение медицинского обследования среди лиц, вступающих в брак, на основе подходов общественного здравоохранения, международных стандартов и соблюдения прав человека.
Проведение обязательного тестирования на ВИЧ среди категорий общего населения без существующих на то оснований будет не эффективным в связи с особенностями течения ВИЧ-инфекции и диагностики ВИЧ, а также в связи с особенностями начальной стадии эпидемии в Республике Таджикистан. Также обязательное тестирование значительной группы населения будет экономически высокозатратным при отсутствии гарантии его результативности. Более того, подобное тестирование будет противоречить международным стандартам, принятым обязательствам, усилению стигмы и дискриминации в области ВИЧ/СПИДа.

Рекомендации

Признавая негативные последствия обязательного тестирования людей перед вступлением в брак, связанные с нарушением прав человека, не эффективность подобных мер в сдерживании эпидемии, для усиления защиты здоровья населения, в частности молодежи, а также снижения распространения ВИЧ-инфекции среди населения могут быть рекомендованы следующие действия:
- В течение последних лет в Таджикистане внедряется тестирование и консультирование на ВИЧ в медицинских учреждениях, проводимое по инициативе медицинских работников, согласно рекомендациям ВОЗ и ЮНЭЙДС. В этом случае, медицинские работники могут быть дополнительно обучены проведению консультирования пар, желающих вступить в брак, по вопросам ВИЧ-инфекции с предложением прохождения тестирования на ВИЧ.
- Способствовать широкому внедрению тестирования и консультирования на ВИЧ в медицинских учреждениях, проводимых по инициативе медицинских работников, согласно рекомендациям ВОЗ и ЮНЭЙДС на основе универсальных подходов, таких как:
- когда медицинский сотрудник предлагает пройти тест на ВИЧ практически при любом визите в медицинское учреждение и спрашивает разрешение пациента на проведение теста, или
- когда медицинский работник уведомляет пациента, что данный тест будет проведен, как один из обычных тестов, но человек имеет право согласиться или отказаться от него.
- При широком внедрении тестирования и консультирования на ВИЧ в медицинских учреждениях, проводимых по инициативе медицинских работников, гарантировать сохранение конфиденциальности и способствовать добровольному информированию партнеров.
- Усилить программы по информированности молодежи, включая пары, желающие заключить брак, о путях передачи ВИЧ и способах защиты от ВИЧ-инфекции. Расширить профилактические программы по добровольному тестированию и консультированию включением в них программ по профилактике насилия против женщин, гарантируя защиту и права женщин перед вступлением в брак
- Развивать специальные программы по проведению консультирования по вопросам репродуктивного здоровья, инфекций, передающихся половым путем и ВИЧ/СПИДа среди желающих вступить в брак, связывая их с основными программами по профилактике и лечению ВИЧ. Все обратившиеся пары должны получить до- и после - тестовое консультирование, проконсультированы по вопросам безопасного поведения и доступным профилактическим и лечебным программам.
- Расширить программы по информированию людей, живущих с ВИЧ, об их правах и существующей ответственности за здоровье других людей, прежде всего своих партнеров.
- Внедрить программы по обучению религиозных деятелей и лидеров общин и проведению консультирования пар, желающих вступить в брак, по вопросам ВИЧ-инфекции и важности прохождения тестирования на ВИЧ.
- Расширить адвокационные и информационные программы о важности прохождения тестирования перед вступлением в брак на уровне общин, в сельской местности.
Другие возможные варианты могут быть предложены на основании успешного опыта и наилучших мировых практик.

10/10/2015
Алихон Мамедов, эксперт по вопросам общественного здравоохранения