К 14 апреля от коронавируса скончались 10834 жителя Нью-Йорка. В городских больницах действует "этика военного времени", хотя гибели пациентов из-за нехватки аппаратов для искусственной вентиляции легких пока не было. Пройден пик или он просто перешел в стабильную стадию?
The New Yorker (США): пандемия коронавируса достигла пика в больницах Нью-Йорка

Лиззи Уиддикомб (Lizzie Widdicombe)
The New Yorker, США

Ближе к концу марта Бенни Мэтью (Benny Mathew), 43-летний медбрат отделения скорой помощи Медицинского центра Монтефьоре (Montefiore Medical Center) в Бронксе провел дома неделю, заболев Covid-19. У него была относительно легкая форма заболевания: боль во всем теле, "словно тебя переехал грузовик", невыносимые головные боли, першение в горле и - в течение нескольких ночей - затрудненное дыхание. Он принял все возможные меры для самостоятельного соблюдения карантина, запершись в спальне, расположенной в нескольких футах от жены и маленьких дочерей. На шестой день, рассказывает он, "я почувствовал себя почти нормально". Он был уставшим, и вирус, вероятно, до сих пор был в его организме, но температуры уже не было. Через четыре дня ему разрешили выйти на работу. Он был одним из примерно тридцати представителей младшего медперсонала, вышедших на работу после заражения вирусом - из 120 человек в отделении скорой помощи. "Если руками двигать можешь, тебя просят выйти на работу", - рассказал он.
Он вернулся в ночь 1 апреля, когда больница претерпела трансформации. "Она напоминала лагерь для беженцев в зоне боевых действий", - говорит он. Казалось, все пациенты были больны Covid-19. Вдоль стен, порой в два ряда, были расставлены носилки с пациентами в тяжелом состоянии. "Я никогда не видел такого количества настолько больных пациентов", - делится он. Большинству, чтобы дышать, требовались баллоны с кислородом. Некоторые были подключены к аппаратам искусственной вентиляции легких. Сотрудники больницы выглядели испуганными и истощенными. "Мы интубировали одного за другим", - вспоминает он. У одного пациента произошла остановка сердца, и медперсонал проводил сердечно-легочную реанимацию. Будучи свидетелем этой сцены, Мэтью признается: "Я едва ли не начал сомневаться, верно ли выбрал профессию".

Ко вторнику, 14 апреля, от коронавируса скончались 10834 жителя Нью-Йорка. Частота госпитализаций в городе, наконец, снизилась, хотя никто не мог уверенно сказать, пройден пик или он просто перешел в стабильную стадию. Но кое-что было очевидно. Те медицинские работники, с которыми я говорила, согласились, что к первой неделе апреля темп эпидемии изменился. В марте городские отделения скорой помощи были заполнены "обеспокоенными здоровыми", людьми с легкими или средними симптомами Covid-19, желавшими попасть на прием к врачу или сдать анализ. В этом месяце, как рассказал мне врач отделения скорой помощи в Квинсе: "Меньше человек поступало в час, но отделение переполнено, потому что люди больны намного тяжелее. Они лежат на носилках в коридорах в ожидании освободившихся коек. Выписать никого нельзя". Стивен МакДональд (Steven McDonald), врач отделения скорой помощи в больнице при Колумбийском университете, рассказал, что из-за экономии мест в больнице отправлял домой пациентов, которых бы в другое время госпитализировал. "Раньше я говорил людям: „Возвращайтесь, если у вас возникнут проблемы с дыханием или если боль в животе усилится", - рассказывает он. - Теперь я даю следующие указания для возвращения в больницу: „Возвращайтесь, если вам настолько трудно дышать, что вы не можете договорить предложение. Или если при кашле у вас выходит более одной столовой ложки крови"". Возникало впечатление, что вирусом болеют все: пациенты с сердечным приступом и инсультом, пациенты с абстинентным синдромом. "Ко мне поступил пациент с ужасным приступом икоты, - рассказывает Дэниэл Лепп (Daniel Lepp), врач из БронксКэа (BronxCare), - и я подумал: „Ух ты, может быть, нам наконец попался больной без Covid-19!"" Оказалось, что у этого пациента был диабетический кетоацидоз, вызванный вирусом. "Мы получаем рентген груди и результаты анализов крови из лаборатории, и они совпадают с Covid-19".

Врачи и медсестры мрачно рассказывают о "кризисе": когда состояние пациента с Covid-19 начинает стремительно ухудшаться в отсутствие каких-либо предварительных указывающих на это факторов, что приводит к органной недостаточности и иногда к смерти. То, как Лепп описывает свою работу, напоминает страшный вариант аттракциона "ударь крота". "Представьте себе, что вы лечите одновременно от 15 до 20 пациентов с Covid-19 в отделении скорой помощи, и у всех разные стадии заболевания. Вы знаете, что состояние некоторых из них ухудшится в течение 12-часовой смены. Поэтому вы пытаетесь предугадать, с кем именно из пациентов это произойдет". До некоторой степени действовал общий принцип: наибольшему риску подвергались пожилые пациенты и больные с ослабленным иммунитетом. "При этом состояние крепких молодых людей тоже ухудшается", - отмечает врач.

Чтобы справиться со сложившейся ситуацией, в больницах была проведена реорганизация. "Мы почти полностью переключились на лечение больных Covid, принимая небольшое количество хирургических пациентов и больных с инсультами", - рассказал мне врач отделения скорой помощи из больницы в Квинсе. В отделениях скорой помощи и палатах интенсивной терапии оказалось множество "переброшенных" сюда дерматологов, офтальмологов и неврологов. "Здорово было с ними познакомиться, - добавляет врач, - не знаю, правда, сколько социального взаимодействия могло быть в масках". Николас Моррисси (Nicholas Morrissey), сосудистый хирург Медицинского центра Колумбийского университета (Columbia University Medical Center), работал реаниматологом в своих бывших операционных, теперь перепрофилированных в палаты интенсивной терапии для пациентов Covid-19. Все палаты получают наименования в соответствии с алфавитом НАТО: Альфа, Браво, Чарли. По словам Моррисси, военный жаргон "напоминает ему о временах, когда я состоял в армейском резерве". Он делится размышлениями об уже повсеместно звучащей метафоре войны: "Она помогает выделить в этом событии основную суть. Но „война" - не совсем верное слово, когда речь идет о вирусе", незримом и неубиваемом враге. "Это скорее миссия". Он собирался на смену в "команде быстрого реагирования", как ее называют врачи Колумбийского университета: это мобильная группа хирургов, отвечающая за деликатные процедуры у пациентов Covid-19 в критическом состоянии, например, ставящая им катетеры. "Это довольно насыщенная 12-часовая смена, судя по тому, что мне рассказали", - говорит он.

Тревога, связанная с предметами личной защиты, немного ослабла. В Монтефьоре, рассказывает мне Мэтью, у сотрудников отделения скорой помощи ситуация улучшилась по сравнению с тем моментом, когда они получали по одной маске N95 на два-три дня. "Теперь нам в целом везет, что каждому выдают по маске в день, - говорит он и смеется, вспоминая протоколы, существовавшие до Covid-19. "Если бы я сделал то же самое в прошлом, то есть использовал бы грязную маску при работе с разными пациентами, это представило бы множество оснований для дисциплинарных взысканий или расторжения договора". Недавно ходили слухи о грядущей нехватке таких лекарственных средств, как фентанил, необходимых для наркоза интубированных пациентов. Врач отделения скорой помощи в Квинсе сказал мне: "Если ни в одной из больниц в какой-то момент не закончится пропофол, я съем свою шляпу".

Некоторых из наихудших возможных сценариев удалось избежать: никто из моих собеседников не слышал о гибели пациентов из-за нехватки аппаратов для искусственной вентиляции легких. Но, как рассказал мне врач отделения скорой помощи в Бронксе, действует "этика военного времени". Персонал задерживался, чтобы надеть защитные костюмы перед входом в зону пациентов с подтвержденным диагнозом Covid-19, даже если у больного была остановка сердца. На мелочи времени не хватало: сменить постельные принадлежности, принести пациенту воды, проверить, в порядке ли у коек бортики безопасности. "Это очень плохо, потому что эти пациенты в ужасе: в 12 дюймах от них может лежать человек с остановкой сердца или даже труп, и именно эти незначительные действия дают им возможность почувствовать заботу и снизить уровень страха", - рассказывает он. Врач отделения скорой помощи в Квинсе отметил в разговоре со мной, что персонал больницы стал "более категоричным" в разговорах о смерти с пожилыми пациентами, больными с сопутствующими заболеваниями и с их родственниками. "Мы говорим родственникам по телефону: „Поймите, я не хочу подслащать пилюлю. Если ему придется дышать через трубку, он будет две недели находиться в отделении интенсивной терапии, и шансы на выздоровление крайне малы"". В результате, когда ходишь по отделению скорой помощи, видишь, что "у большинства пациентов к койкам приклеены скотчем листы бумаги с нацарапанными литерами „D.N.R./D.N.I." [отказ от реанимации, отказ от интубации- do not resuscitate, do not intubate]". И врач мрачно отмечает: "Вот такие дела".
Многие сотрудники больниц отметили одну из самых жестоких особенностей вируса: как он разлучает людей друг с другом, вынуждая заболевших пациентов страдать в одиночестве, а когда они умирают - лишая их родных шанса увидеться с ними в последний раз и возможности собраться вместе, чтобы оплакать покойного. Врач - специалист по болезням внутренних органов вспомнил, как он пытался по телефону утешить мужа своей скончавшейся пациентки. "Ему было действительно очень трудно. Это был пожилой человек, он находился дома один, рядом с ним не было никого из родственников". По словам врача, это заболевание напомнило ему опыт участия в волонтерской программе в Восточной и Центральной Африке: "То же самое происходило с Эболой. Родных к больному не допускают. Похорон не проходит. Тут похожее ощущение".
Другие врачи и медсестры рассказывали о том, насколько заболевание обострило существующее в городе неравенство, атакуя бедных людей и представителей рабочего класса, многие из которых принадлежат к темнокожему или латиноамериканскому сообществу и лишены ресурсов для поддержания социального дистанцирования. Они и без того сталкивались с проблемами из-за плохого питания и отсутствия должной заботы о здоровье, что привело к таким сопутствующим заболеваниям, как ожирение, гипертензия и диабет.
Часто все эти трагедии объединялись в одну. МакДональд вспомнил одного молодого человека, поступившего в отделение скорой помощи с опасно низким уровнем кислорода. У него был Covid-19, и скорее всего, его тяжелое состояние усугубилось из-за ожирения. По мере лечения МакДональд узнал от своего пациента, что его пожилая мать уже находилась в отделении скорой помощи и серьезно болела из-за вируса. "Было очевидно, что она умрет, - рассказывает МакДональд. - Он сосредоточился на внимании к матери в ее последние минуты". Она умерла, а сына выписали из больницы несколько часов спустя, дав указания о соблюдении карантина. "Это трудно, - признается МакДональд. - Он только что потерял свою мать, а ему придется быть наедине с собой. Хочется обнять его, а это совершенно неуместно".

Мэтью, являющийся представителем профсоюза медсестер, надеется, что кризис Covid-19 вынудит страну переосмыслить ее систему здравоохранения, нацеленную на прибыль. "Мы тратим почти 20% нашего ВВП на здравоохранение и при этом находимся в плачевном состоянии, не можем найти даже маски и халаты", - говорит он. В прошлом году свыше 90% дохода Системы здравоохранения Монтефьоре составили страховые выплаты, около 60% из которых поступали по программам "Медикэйд" (Medicaid) и "Медикэйр" (Medicare). В феврале газета "Нью-Йорк Пост" (New York Post) сообщала, что новый генеральный директор системы доктор Филип Озуа (Philip Ozuah) заработал в 2018 году 13 миллионов долларов, когда занимал пост президента. "Как же отвратительно видеть, как деньги налогоплательщиков идут на такие вещи, как гонорары генеральных директоров, а не на пациентов и не на профилактические меры, - говорит Мэтью. - Люди считают это нормальным, но это не нормально. Бронкс, где находится Монтефьоре, является самым нездоровым микрорайоном штата Нью-Йорк. В этом и заключается причина смерти наших пациентов. Они все уязвимы. Они страдают хроническими заболеваниями. У них нет никакой помощи: ни диеты, ни медикаментозной тактики. Здоровье комьюнити остается без внимания. Объем профилактической работы также равен нулю".

Он продолжил: "Иногда я разговариваю со старыми и болезненными пациентами, спрашиваю их, чем они раньше занимались. Многие служили в армии, работали учителями, уборщиками в офисах или в городской транспортной компании, а теперь оказались прикованы к постели. Для них не существует никакой системы поддержки, а они по 40 лет вносили свой вклад в нашу систему".

По словам Мэтью, к воскресенью ситуация в отделении скорой помощи улучшилась. Больница перепрофилировала педиатрическое отделение в новое крыло отделения скорой помощи, создав больше пространства для пациентов с Covid-19 на носилках. Поступало уже меньше людей. "По-моему, некоторые из них терпят температуру, головные и абдоминальные боли дома, а когда попадают сюда, оказывается уже слишком поздно", - полагает он. Он беспокоился о своих коллегах из интенсивной терапии и терапевтического отделения этажами выше, где по сравнению с обычным временем количество пациентов, за которыми медсестрам приходится ухаживать, выросло вдвое. "Вся драма перенеслась на этаж выше".

Оригинал публикации: The Coronavirus Pandemic Peaks in New York’s Hospitals
Опубликовано 15/04/2020